Почти так и случилось с пациенткой 72 лет, которую дочь, сама медик по образованию, попросила меня госпитализировать специально для проведения этой процедуры. Больная страдала декомпенсированным циррозом печени с асцитом в качестве ведущего клинического симптома. Инфарктов, аритмий, артериальной гипертензии в анамнезе не было. В течение недели консервативной терапии нам удалось добиться увеличения диуреза, но живот в размере существенно не уменьшился. Дочь настаивала на эвакуации жидкости. Приехал хирург, процедуру проводили прямо в палате. Удалено было около 6 литров выпота. Больная манипуляцию перенесла хорошо, но минут через 20 дочь прибежала за мной: «Маме плохо». Это развился пароксизм фибрилляции предсердий, сопровождавшийся резкой гипотонией (АД 60/40 мм рт. ст.). Причина, как я понимаю, кроме снижения сердечного выброса, гиповолемия и острая белково-электролитная недостаточность. Несмотря на все принятые меры, больная умерла при явлениях аритмического шока. С тех пор я зареклась выпускать из брюшной полости больше 2,5–3 литров одновременно.
Еще одна история. Б-я Л., 45 лет, из Тавричанки. Жалуется только на увеличение живота, которое возникло, якобы, внезапно около 1,5 месяцев назад. Живот действительно увеличен, жидкость есть, но печень отчётливо прощупывается: плотная, большая, даже для цирроза непривычно крупная и выпуклая. Похожа на раковую. Но на УЗИ – структура печени однородная. Обследована гинекологами: нашли миому и гиперплазию эндометрия. На диагностическое выскабливание отправили в Краевую больницу. Гистология хорошая – атипических клеток нет. Консультирована гематологом: из-за сумасшедшего лейкоцитоза (за 40 г/л) и тромбоцитоза (за 600 г/л) заподозрили миелопролиферативное заболевание, но при повторном исследовании через месяц анализы улучшились, и подозрение сняли. Обследована в гастроэнтерологическом отделении ККБ№1 , где остановились на диагнозе: Цирроз печени неуточненного генеза. Вирусов В и С не нашли, на «алкоголичку» не похожа. В общем, женщина-загадка. Выписали с рекомендациями лечения по месту жительства, включавшими, и проведение парацентеза. Вот она и пришла ко мне, требуя, «чтобы выпустили жидкость». На мои уговоры лечь вначале полечиться (живот ведь не был очень больших размеров), т. к. вместе с жидкостью уходит и белок, удерживающий её в кровяном русле, она категорически отказалась. Её беспокоил «косметический» эффект, и требовалось только «сделать прокол». На следующий день она поехала сама в поликлинику, обманула хирурга, что её не кладут в терапию без парацентеза, и тот, недолго думая, выпустил сразу 12 л экссудата. Бедняга еле приползла часов в 15 в ординаторскую ко мне: спасайте, умираю. Я, конечно, рассердилась на неё, но посмотрела, сделала ЭКГ – гемодинамика пока в порядке. Живот, естественно, опал. Перелила ей глюкозу с калием, раствор Рингера, рассказала про диету и оставила в отделении. Нужно повторить УЗИ – что там с лимфоузлами и сколько жидкости? Она все-таки накапливается, даже внизу живота появилась какая-то пастозность. На УЗИ брюшной полости ничего нового – никаких данных за онкологию, хотя клинически – ну не укладывается она в цирроз печени (никаких «печеночных знаков», нормальные ферменты, билирубин не увеличен). Только ГГТ выше нормы – может, все-таки алкоголь? А через неделю ей надо ехать в ККП на УЗИ внутривлагалищное. Выписали накануне назначенной поездки в город, и она исчезла из поля зрения на месяц. Потом опять амбулаторно сделала лапароцентез и в тот же день попала к нам с клиникой печеночной энцефалопатии – 1 стадии гепатаргии. На этот раз всё было плохо, эффекта от лечения никакого. Родственники пожелали забрать её домой, где она недели через 2 и скончалась. Секции не было, и тайну своего не классического цирроза печени она унесла с собой.
Перемены
С 1998 по 2006 год – время, которое можно назвать расцветом терапевтического отделения в НЦРБ. Прекрасный кадровый состав, взаимопонимание с главным врачом и его заместителем по лечебной части, улучшение условий нахождения больных в стационаре (за исключением всё того же туалета, который никак не могли сделать раздельным), помощь со стороны Администрации района, внедрение новых методов исследования – все это повысило статус отделения до I категории.
Но всё не вечно под луной. В 2002 году ушла на повышение – заведовать поликлиникой врач Надымова Анна Георгиевна. Её место заняла выпускница института, только что закончившая интернатуру на базе нашей больницы, Наталья Васильевна Юрчук, представитель уже другого поколения, не привыкшего работать бесплатно. Представитель тем не менее очень достойный. Грамотная, вдумчивая и неравнодушная к больным, она умела всё успеть: и обход сделать, и в историях записать всё, что положено, и обсудить со мной сложные ситуации. Мы продолжали работать втроём: Эмма Леонидовна, Наташа и я. И всё было по-прежнему. Катастрофа разразилась в 2006 году, когда произошла смена власти в Администрации района. Новый Глава Администрации бесцеремонно освободил от должности главного врача ЦРБ Шамова В. Ф., поставив на его место своего человека, уже развалившего в городе пару больниц, совершенно равнодушного и бездарного работника, С-ва С. Н. И всё изменилось. Но первый звонок прозвучал для меня ещё в 2004 году, когда моя коллега Эмма, любимая мной и обожаемая больными, уехала на постоянное жительство в Германию. Шаг был для неё, не знающей немецкого языка, драматический: ведь она оставляла здесь не только работу и друзей, но и мужа, отказавшегося от переезда. Затеяно всё было ради будущего подросших дочерей, одна из которых с отличием окончила школу, другая – первый курс института. А главное, уже два года жила с семьей в Германии старшая сестра, и на переезде безоговорочно настаивали родители. В отделение пришел следующий интерн, Фарбер Алексей Алексеевич, очень неглупый, активный и амбициозный молодой врач. Он был неплохо подготовлен и уверен в себе, пожалуй, даже слишком – так что мне приходилось частенько ставить его на место. Однако в целом он был мне симпатичен, и я видела в нём своего преемника. Но тут как раз и грянула разрушительная для больниц реформа здравоохранения и, в частности, один из четырёх президентских Проектов – «Проект улучшения работы первичного звена здравоохранения». Согласно нему, участковые врачи стали получать в два раза больше, чем их коллеги в стационаре и «узкие» специалисты. Повсеместно начался отток врачей из стационаров. Трудно осуждать людей, тем более молодых, за желание больше зарабатывать, но в результате и наш доктор Фанграт А. А. тоже перешёл на работу участковым терапевтом. На этом он не остановился: карьера его со взлётами и падениями неуклонно шла ввысь, и сейчас он занимает должность заместителя главврача по лечебной части. Вскоре чисто по личным обстоятельствам уехала в Ростов-на-Дону Наталья Васильевна с маленьким сыном. Она разошлась с мужем, оставшись без квартиры, и, к сожалению, руководство больницы ничего не сделало, чтобы ей помочь хотя бы с общежитием. После её ухода передавать опыт стало некому: в отделение приходили временные люди и не задерживались, потому что работать в общетерапевтическом стационаре гораздо труднее, чем в поликлинике и в специализированных городских терапевтических отделениях. Больные тяжелейшие, патология самая разнообразная, а нагрузочные нормативы сохранились с 1981 года при резко увеличившемся объёме требований.