Вместе с пациентами мы пытались выяснить, что изначально спровоцировало их зависимость и что ее подпитывало. Мне нужно было четко уяснить все специфические черты их привычки, чтобы получить надежду на ее излечение. Узнать, каковы триггеры их зависимости, какие наркотики они использовали и, что особенно важно, какое вознаграждение от этого получали. Употребление наркотиков и связанное с этим поведение стали для них настолько серьезной проблемой, что они обратились к психиатру, — большинство людей вряд ли сочтет это приятным. К посещению нашего госпиталя их обычно подталкивали врачи общего профиля или родственники, обеспокоенные их душевным здоровьем (а порой и своей собственной безопасностью). Если мы с моим пациентом не могли разобраться, какое вознаграждение он получал за свое поведение, было очень сложно что-то изменить. Зависимость постепенно нарастала и становилась разрушительной: каждый эпизод употребления наркотика угнетает дофаминовую систему вознаграждения.
Для подавляющего большинства пациентов награда заключалась в устранении чего-то неприятного (отрицательное подкрепление). Редко кто из них мог сказать, что великолепно себя чувствовал во время трехдневного кокаинового марафона, истратив сотни долларов за один день, а затем отсыпаясь в течение следующих нескольких суток. Они описывали свое обучение на основе вознаграждения как способ избежать каких-либо ситуаций, притупить боль, заглушить неприятные эмоции. В результате они все чаще поддавались своим пристрастиям. Расчесывали эти чертовы раны.
Многие пациенты, успешно справившись с одной или несколькими зависимостями, просили меня помочь им бросить курить. С алкоголем или кокаином, героином и другими тяжелыми наркотиками они уже много раз заходили так далеко, что возникшие проблемы с семьей, работой и здоровьем наконец перевесили преимущества, которые, как им казалось, они получали от употребления этих веществ. Удовольствие от «расчесывания раны» (приема наркотика) уже не могло соперничать с тем множеством неприятностей, к которым это приводило. На каком-то этапе негативное подкрепление от употребления (возникновение проблемы) становилось сильнее, чем вознаграждение от предыдущего приема (удовлетворение своего пристрастия). И вот очередной пациент сидит в моем кабинете и с явным недоумением смотрит на пачку сигарет. «Почему, — спрашивает он меня, — я смог отказаться от сильных наркотиков, а бросить курить не могу?» Такие вопросы не редкость: как показало одно исследование, почти две трети людей, желающих излечиться от алкогольной или наркотической зависимости, утверждали, что им было бы сложнее отказаться от сигарет, чем от других веществ, которыми они в тот момент злоупотребляли[13].
Историческая ремарка: во время Первой мировой войны солдатам раздавали сигареты, чтобы поднять их моральный дух и отвлечь от текущей ситуации. Во время Второй мировой войны солдатам раздавали по четыре сигареты с каждым приемом пищи в составе пайка, и эта практика продолжалась после войны, вплоть до 1975 года. Если бы я хотел подсадить кого-то на сигареты, то выбрал бы именно такой способ. Учитывая, что война — огромный фактор стресса (триггер), я обеспечил бы человеку легкий доступ к сигаретам (поведение) для лучшего самочувствия (вознаграждение). К окончанию войны зависимость уже сформируется, и воспоминания и даже обычные ежедневные факторы стресса заставят его курить снова и снова.
По сравнению с другими вызывающими привычку веществами у никотина есть несколько «преимуществ» в формировании и поддержании зависимости, из-за которых мои пациенты испытывали сложности с отказом от сигарет.
13
L. T. Kozlowski и др., «Comparing Tobacco Cigarette Dependence with Other Drug Dependencies: Greater or Equal “Difficulty Quitting” and “Urges to Use” but Less “Pleasure” from Cigarettes,»