Факторы риска, которые могут привести к перенашиванию беременности:
1) привычное невынашивание беременности;
2) грубые нарушения структуры и функции яичников;
3) угроза прерывания текущей беременности;
4) гормонотерапия;
5) наличие в анамнезе перенашивания беременности;
6) предшествующее рождение ребенка с повышенной массой тела (более 4 кг);
7) экстремальный возраст беременной (слишком ранний либо пожилой);
8) сопутствующая патология любых органов и систем может осложнить течение любой беременности;
9) поздний гестоз;
10) тазовое положение ребенка;
11) малоподвижный образ жизни женщины как до, так и в течение беременности.
Так как клинические признаки переношенной беременности не очень сильно выражены, диагностика этого состояния несколько затруднена. Если возникает истинное перенашивание беременности, то отмечается отсутствие увеличения веса беременной или даже его снижение более чем на 1 кг. Количество околоплодных вод снижается, следовательно, уменьшается окружность живота на 5—10 см, тургор кожи снижается; возможны зеленое окрашивание околоплодных вод; выделение молока, а не молозива; изменение частоты и ритма сердечных тонов плода; незрелость шейки матки; повышенная масса плода, уплотнение костей черепа, узкие роднички и швы. При мнимом перенашивании отмечается только большой размер плода.
Роды при переношенной беременности часто протекают с различными осложнениями; аномалией родовой деятельности, роды могут принять затяжной характер, плод в результате крупных размеров может появиться на свет с родовыми травмами, а в результате гипоксии дети часто рождаются с патологией различных органов и систем. Развитию кислородного голодания способствует пониженное функционирование надпочечников плода, а более зрелая центральная нервная система тонко реагирует на гипоксию и усугубляет ее.
Диагностика переношенной беременности
Такой диагноз ставят, опираясь на:
1) данные анамнеза (учитываются день последней менструации, дата первого шевеления плода, срок беременности по данным УЗИ);
2) данные объективного обследования (плотность костей черепа, уменьшение окружности живота роженицы, состояние сердечной деятельности плода, уменьшение двигательной активности плода);
3) данные других методов исследования. С этой целью используются следующие методы.
Кардиотокография
Это метод исследования функционирования сердца плода. С помощью специальных датчиков регистрируются и записываются на ленту амплитуда сердцебиений плода и количество сократительных движений матки. Известна средняя частота сердцебиений при нормальном протекании беременности, она составляет от 110 до 160 уд./мин. Уменьшение или увеличение этих цифр свидетельствуют об отклонении от нормы, а значит, об ухудшении состояния плода.
Фонокардиография
С помощью этого метода можно косвенно судить о состоянии перезрелого плода. Доказано, что количество амниотической жидкости максимально в 38 недель беременности, а затем ее количество идет на спад (уменьшается примерно на 145 мл за 1 неделю). Когда количество амниотической жидкости значительно уменьшается, то это свидетельство перенашивания беременности.
УЗИ и допплерометрия
Ультразвуковое исследование настолько себя зарекомендовало, что без него сегодня не обходится ни одна клиника. В акушерстве при ультразвуковом исследовании у рожениц с истинным перенашиванием беременности обнаруживают снижение толщины плаценты, уменьшение околоплодных вод, крупные размеры плода, уплотнение костей черепа, обнаружение петрификации в плаценте. Важную роль в диагностике переношенной беременности имеет определение интенсивности кровотока в сосудах пуповины, плаценты, а также в маточных артериях и сосудах головного мозга ребенка. Это исследование имеет название допплерометрия.
Амниоскопия
Это исследование околоплодных вод. Цервикальная амниоскопия используется на последних сроках беременности, суть ее в том, что специальный прибор вводится в шейку матки, и благодаря ему можно увидеть воды, окружающие плод. Если воды имеют зеленый цвет, то это означает, что выделяется меконий – первородный кал, а это является признаком перезрелости плода. Амниоскопию невозможно применить в том случае, если шейка матки не пропускает этот прибор, т. е. матка недостаточно подготовлена к родам.
На переношенную беременность указывают следующие моменты:
1) уменьшенное количество околоплодных вод;
2) выявление мекония;
3) уменьшение или отсутствие сыровидной смазки;
4) характеристика степени отслаиваемости оболочек нижней части плодного пузыря от стенки матки.
Это показатель готовности женского организма к наступлению родов. Если произошла отслойка не менее чем на 4 см, то роды наступают не позднее 48 ч.
Лабораторное исследование анализов
Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет не только распознать явление перенашивания беременности, но и оценить функциональное состояние как плода, так и плаценты.
Еще применяют лабораторное исследование – выделение гормона эстриола в моче беременной женщины. При условии выделения эстриола с мочой в количестве 41,62 мкмоль/сутки и выше состояние плода характеризуется как хорошее, прогноз дальнейшей беременности и последующих родов благоприятен. При снижении уровня эстриола до 13,87 мкмоль/сутки состояние плода подвергается опасности; а уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки свидетельствует о внутриутробной гибели плода.
Срок беременности и родовспоможения определяется по нескольким признакам:
1) по дате последнего наступления менструации (280 дней);
2) по оплодотворению (268–275 дней);
3) по овуляции (266 дней);
4) по первому обращению в женскую консультацию;
5) по первому шевелению;
6) по специально разработанным формулам Жорданиа, Скульского;
7) по данным ультразвукового исследования.
При проведении акушерского обследования женщины с истинным перенашиванием беременности выявляются:
1) явление дегидратации – уменьшение объема живота после 290-го дня на 5—10 см;
2) снижение тургора кожи роженицы;
3) уменьшение массы тела беременной на 1 кг или более;
4) изменение лонно-мечевидного расстояния. При доношенной беременности это расстояние составляет 34 см, при истинной переношенной беременности—36 см; а при пролонгированной беременности – 35 см;
5) выделение на завершающих этапах беременности из молочных желез молока, а не молозива;
6) часто отмечается наличие «незрелой» шейки матки.
Уменьшение количества околоплодных вод приводит к уплотнению матки, к ограничению подвижности плода; при влагалищном исследовании отмечаются повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков. Косвенно на наличие перенашивания беременности указывает изменение аускультативной картины сердечной деятельности плода. При выслушивании определяется изменение характера сердечных тонов (изменение звучности, частоты ритма) – это результат гипоксии плода, плацентарной недостаточности.
Роды при переношенной беременности могут возникнуть самопроизвольно, но бывает, что врачи вынуждены прибегать к возбуждению и активации родовой деятельности, чтобы избежать или хотя бы снизить влияние перенашивания на плод. Особенно часто к родовозбуждению прибегают при ухудшении аускультативной картины сердечной деятельности плода, снижении его двигательной активности.
Консервативные методы родовозбуждения – это электроанальгезия, физиотерапевтические процедуры, акупунктура, т. е. иглоукалывание. Медикаментозные методы – это негормональная подготовка шейки матки к родам в течение 5–7 дней. Если шейка матки недостаточно подготовлена к родовой деятельности, то за несколько дней в стационаре производится ее смягчение с помощью гормонсодержащих гелей. После этого начинается стимулирование сократительной деятельности матки специальными лекарственными препаратами (такими, как окситоцин, питуитрин, динопрост, динопростон).
В настоящее время врачи предпочитают комбинированный метод родовозбуждения , т. е. применяют медикаментозный метод родовозбуждения вкупе с хирургическим, к которому относится амниотомия – прокол плодного пузыря.