Для некоторых больных лекарством является сама возможность поделиться мыслями, сомнениями и тревогами с внимательным и доброжелательным врачом
Получается парадоксальная ситуация: тяжелых, нуждающихся в госпитализации больных становится меньше, а людей, которым нужна психиатрическая помощь, — больше. Соответственно, и работы у психиатров, скорее, прибавляется. Причем дело не только в объеме работ: для решения новых задач нужны новые методы. Лозунгом современной психиатрии стала экстрамурализация — буквально «выход из стен» (имеются в виду стены клиник). Однако, как и всякий лозунг, ее куда легче провозгласить, чем успешно воплотить в жизнь.
Трудности начинаются уже с теоретических основ. Например, та же депрессия или, допустим, «модный» сейчас аутизм давно были известны психиатрам, но рассматривались не как «отдельные» недуги, а как симптомы или проявления тех или иных болезней, причем порой весьма разных. В одном случае депрессия могла быть «нижней» фазой маниакально-депрессивного психоза, в другом — симптомом шизофрении и т. д. Практически все признанные психиатры XIX — начала XX века писали о том, что сам по себе тот или иной симптом ни о чем не говорит и что диагноз можно ставить только на основании целостной картины заболевания, включающей в себя все его наблюдаемые проявления. Их последователи сегодня доказывают, что отход от этого принципа и рассмотрение чуть ли не каждого устойчивого симптома как самостоятельной болезни исключают сам вопрос о причинах расстройства.
Сторонники другой точки зрения возражают: классическая картина болезни встречается в психиатрии крайне редко, большинство конкретных случаев представляет собой стертые, неясные, промежуточные, атипичные формы. Это заставляет думать, что описанные корифеями синдромы — условно выделенные пятна в сплошном поле возможных болезненных состояний психики. С другой стороны, если мы мало знаем о механизмах развития психических болезней, но научились бороться с их проявлениями, то так ли уж нужно доискиваться, в состав какого именно классического синдрома входит данная депрессия? Лечить-то ее все равно придется примерно одним и тем же.
На ход этой, казалось бы, сугубо академической дискуссии сильно влияет одно вполне практическое обстоятельство. Дело в том, что классический подход с его развернутыми, обстоятельными диагнозами и тонкой интерпретацией клинических проявлений требует длительного наблюдения пациента в стационаре. Между тем одна из труднейших проблем организации психиатрической помощи — как побудить страдающего человека обратиться к специалисту. По оценке Самуила Бронина, практикующего психиатра и историка психиатрии, автора уникального популяционного исследования состояния душевного здоровья жителей Москвы (выполненного в начале 1970-х и опубликованного только в 1998-м), профессиональными психиатрами наблюдаются 1—5% населения.
Особый статус психических болезней априори предполагает еще одну неразрешимую проблему: многие из тех, кому психиатры могли бы помочь, избегают не только лечения в стационаре, но и вообще всяких контактов с врачами. Боятся, что их «упекут в психушку», поставят на учет, ограничат в правах. Но больше всего, пожалуй, боятся узнать, что в самом деле больны. Даже в США , где здоровье — одна из самых главных жизненных ценностей, а права пациента довольно надежно защищены законом, по данным специальных исследований, 80—90% людей, которые были отправлены лечащим врачом на консультацию к психиатру, не доходят до него. Что же говорить о России, жители которой и к терапевту нередко идут, когда в организме наступает полный разлад? А от депрессии, тревожности, навязчивых мыслей предпочитают лечиться универсальным средством — алкоголем, исправно поставляющим в психиатрические клиники значительную часть их самых тяжелых пациентов.