Тем не менее скандальная идея внедрилась в умы: всего через пять лет после публикации Луи в той же Франции увидел свет основательный труд Жюля Гавара «Общие принципы медицинской статистики». Эти два сочинения положили начало новому пониманию проблемы.
В его основе лежит простой вопрос: откуда мы вообще знаем, что то или иное лечение как-то влияет на ход болезни? Любая болезнь — это сложный процесс, вызываемый, опосредуемый и изменяемый множеством факторов. Прогресс выздоровления выражается в некотором улучшении состояния, наблюдаемом к тому же лишь у части больных. С другой стороны, состояние больного может измениться и независимо от применяемого лечения. Как мы помним, с некоторыми болезнями организм справляется (или может в принципе справиться) сам. Течение других носит циклический характер: обострения более-менее регулярно сменяются ремиссиями. Многое зависит от индивидуальных генетических особенностей больного, от его веры во врача, от образа жизни, который он ведет. Наконец, под однотипным диагнозом может скрываться несколько заболеваний, требующих различных назначений врача. Поэтому при применении любого лечения картинка чаще всего получается пестрая: у одних улучшение явное, у других — едва заметное, у третьих — нет никакого, а кому-то даже стало хуже. И какую роль сыграло во всем этом применяемое лекарство или процедура, на первый взгляд совершенно непонятно.
Однако если сравнивать большие группы больных, к одной из которых применялся некоторый метод лечения, а к другой (контрольной) нет, то все посторонние влияния будут оказывать на них примерно одинаковое действие. Тогда разница в течении болезни в этих группах будет отражать именно действенность лечения. Но для такого сравнения нужно ввести какую-то количественную характеристику состояния больных, которую можно сравнивать и усреднять. Ну хотя бы вероятность смертельного исхода, которую подсчитывал доктор Луи.
На самом деле не все было так просто: новый подход таил в себе множество подводных камней — как методологических, так и этических. Например, само существование контрольной группы плохо согласуется с клятвой Гиппократа: получается, что попавшим в нее больным вовсе отказано в медицинской помощи. Можно, конечно, использовать в качестве контроля тех, кто перенес болезнь, не обращаясь к услугам врачей. Но тогда получится, что опытная группа будет отличаться от контрольной не только применяемым лечением, но и исходными характеристиками: в нее попадут люди более бедные, меньше озабоченные своим здоровьем и т. д. И мы опять не будем знать, чему приписать разницу в показателях групп. Если, конечно, такая разница обнаружится.
Решение этих вопросов затянулось более чем на 100 лет. Только в конце 1930-х годов английский статистик Брэдфорд Хилл предложил методику «рандомизированных контролируемых испытаний», максимально исключавшую побочные влияния. Первым случаем ее применения стали клинические испытания антибиотика стрептомицина в качестве средства против туберкулеза, проведенные в 1948 году. Но даже много лет спустя такие опыты оставались методом скорее научного исследования, чем практической медицины. И не только потому, что они неизбежно оказывались сложными, долгими, дорогими и требовали очень большой тщательности выполнения всех манипуляций, но и в немалой степени еще потому, что они плохо уживались с традиционным клиническим мышлением, ориентированным на индивидуальные особенности конкретного больного и конкретной картины болезни. Только в последние десятилетия они превратились в общепринятый стандарт: лекарство или метод лечения, не испытанные таким образом, просто не имеют шансов войти в арсенал врачей, по крайней мере в развитых странах. К началу 1990-х годов идеология и методика рандомизированных контролируемых исследований и обобщения их результатов оформились в особое направление медицинской науки, получившее название «доказательной медицины».
Но гораздо раньше внедрение статистических методов начало оказывать сильнейшее влияние на повседневную врачебную практику. Речь идет не только о том, что объективная проверка безжалостно развенчала множество «общепризнанных» лекарств и предписаний. Сейчас уже трудно поверить, но еще в 1830-х годах в самых просвещенных странах Европы холеру пытались лечить «изнуряющей диетой», то есть полным запретом всякой еды и питья, и, конечно, пиявками. Авторитетным врачам, применявшим эти средства, даже в голову не приходило как-то оценить реальные результаты такого «лечения». Новый подход все больше ориентировал медицину на количественные показатели, групповые характеристики и стандартизацию лечения.