Суть метода заключается в том, что шунты — сосуды-имплантаты вживляются в коронарные артерии за пределами места сужения или закупорки. Если поражено несколько артерий, то один шунт может пришиваться последовательно ко всем сужениям, таким образом создавая своеобразные мостики — анастомозы (места соединения) двух-трех сосудов сердца. Если это невозможно, то вставляют несколько шунтов. Решение принимает хирург индивидуально для каждого пациента. Так же как и вопрос «материала» шунта — будет ли он выполнен из вены или артерии.
1. При раздувании баллона создается высокое давление (обычно до 10–14 атм), что позволяет «размазать» бляшку по стенкам сосуда и расширить просвет пораженной артерии
2. Установка стента — завершающий этап ангиопластики — позволяет восстановить кровоснабжение сердца
Главное условие в выборе артериального трансплантата — чтобы он подходил по своей длине и диаметру к коронарной артерии. В качестве шунтов используется большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента, ее диаметр близок к диаметру коронарной артерии. Операция по забору отрезка вены малотравматична и легко переносится пациентами. Большой минус в использовании трансплантата то, что его сшивают с артерией, а вены — сосуды тонкостенные, обладающие меньшей эластичностью, поэтому подвержены образованию холестериновых бляшек. В этом отношении использование артерий целесообразнее, тем более что их сечение хорошо подходит для коронарных артерий. Кроме того, внутренняя грудная артерия практически не подвержена атеросклерозу и приспособлена к высокому давлению, оно в аорте равно 100 мм рт. ст., а вены не приспособлены, потому что величина давления в венах ног прямо пропорциональна росту и оно в несколько раз ниже, чем артериальное.
Внутреннюю грудную артерию — маммарию — врачи всего мира считают «золотым стандартом» кардиохирургии. Она проходит в непосредственной близости от сердца, поэтому для шунтирования нужно выделить лишь один конец, который будет подшит к коронарной артерии за зоной поражения. Этот трансплантат считается идеальным, если, конечно, сам не поражен атеросклеротическими бляшками.
Через 10 лет «эксплуатации» сохраняют работоспособность 90% артериальных трансплантатов и только 50% — венозных. Связано это с тем, что аутоартериальный (используется артерия самого пациента) трансплантат функционирует как железа внутренней секреции, выделяя особые вещества, такие как простоциклин и оксид азота, которые при необходимости увеличивают диаметр трансплантата и кровоток по нему. Кроме того, долговечность результата обеспечивает и то, что сшиваются однородные ткани — коронарная артерия и артерия трансплантата, — и диаметр аутоартерий, особенно внутренней грудной артерии, соответствует диаметру коронарной. Аутоартериальные трансплантаты редко бывают изменены атеросклерозом, поэтому в дальнейшем в них редко прогрессируют атеросклеротические изменения. Средняя продолжительность функционирования аутоартериальных шунтов после операции превышает 15 лет.
Размазать по стенке
Из скромного диагностического метода контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов на ангиографе выросло новое направление кардиохирургии — инвазивная (от лат. invasio — «внедрение, вторжение») кардиология, что и на самом деле является вторжением в работу сердечно-сосудистой системы, но без операции на открытом сердце. Если у больного имеется единичное локальное сужение, то, скорее всего, врачи прибегнут к ангиопластике, которая по сути представляет собой расширенную коронарографию. Она считается наиболее щадящим вариантом лечения: вместо серьезной операции под общим наркозом — прокол на ноге или руке. Всего одни сутки в больнице — и можно уходить домой со здоровыми артериями.
Открытию этой методики помог случай. В 1964 году в американском городе Портланд два врача, Чарлз Доттер и его ассистент Мелвин Джадкинс, выполняли плановое исследование проходимости сосудов у одной пожилой пациентки, которой грозила ампутация ноги. Во время процедуры им удалось провести катетер через суженную подвздошную артерию в брюшной отдел аорты. В результате чего пораженный атеросклеротической бляшкой сосуд расширился и кровоснабжение восстановилось.
Несмотря на вдохновляющие результаты и счастливое спасение старушки, этот метод, позволяющий восстанавливать сосуды, в том числе и коронарные, не был взят на вооружение врачами США и второе свое рождение получил в Европе. В 1977 году в Цюрихе Андреас Грюнциг провел первую ангиопластику коронарной артерии у 37-летнего пациента, который, по рассказам очевидцев, был безмерно горд тем, что стал «первенцем метода». Причем он до сих пор жив и хорошо себя чувствует. Это было началом всемирного признания ангиопластики, как основополагающей для интервенционной кардиологии. В середине 1980-х в год проводилось около 300 000 таких процедур, сегодня — более 2 миллионов. Технически ее проведение схоже с коронарографией: через бедренную артерию проводят катетер с баллоном к месту сужения коронарной артерии, баллон, размер которого подбирается в соответствии с особенностями суженного участка, раздувают внутри сосуда, восстанавливая его пропускную способность.
К сожалению, проведение коронарной ангиопластики не всегда дает длительный эффект. В первые три месяца после операции на месте размазанного жирового отложения может появиться новая бляшка. Частота таких последствий составляет 35–40%.
История хирургического лечения ИБС
В 1962-м американец Дэвид Сабистон-младший первым применил фрагмент большой подкожной вены в качестве шунта от восходящей аорты к правой коронарной артерии. Использование аргентинским хирургом Рене Фавалоро большой подкожной вены в качестве шунта для аортокоронарного шунтирования и его энтузиазм послужили толчком для начала широкого внедрения операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ) во всем мире. Поэтому применение ВГА отошло несколько на второй план до публикации в 1967 году революционной работы Василия Колесова о клиническом применении ВГА и возможности наложения прямого анастомоза между ней и коронарной артерией на работающем сердце. Получив блестящие результаты, Колесов впервые описал технику и определил показания для операций на работающем сердце, которые не потеряли своей актуальности и до настоящего времени. И сегодня использование внутренней грудной артерии является «золотым стандартом» коронарной хирургии.
Арматура для сосуда
Недостатки ангиопластики удалось устранить после того, как инвазивные кардиологи научились доставлять на исправленный участок стенты — металлические пружинки, которые вводят в артерию после ее расширения и устанавливают в месте поражения артерии. Они выполняют роль внутреннего каркаса сосуда, поддерживая его стенки, что затрудняет образование новых бляшек, и частота рестеноза (повторного сужения просвета сосуда) сокращается до минимума, хотя полностью исключить риск обрастания просвета стента гладкомышечной тканью, что вызывает сужение стентированного сосуда и требует повторной операции, все же нельзя. По этому для профилактики больным назначают соответствующие лекарственные препараты, уменьшающие вязкость крови и улучшающие ее текучесть.