После этого случая мне удалось исследовать также и другой конституциональный фактор, приводящий к неврозу. Он заключается в неспособности части «Я» переносить тревогу. Во многих случаях — один из них и был случай Эрны — детский садизм очень скоро вызывает повышенную тревогу, с которой «Я» не может справиться. Вообще следует сказать, что способность «Я» справиться даже с обычной тревогой у разных людей неодинакова, этот факт имеет этиологическое значение для возникновения неврозов. Остается отметить, что пережитая ею сцена в то время, когда ей было два с половиной, в сочетании с этими конституциональными факторами и вызвала развитие невроза навязчивых состояний в его полной форме. В возрасте двух с половиной лет и позже, когда ей было три с половиной[22], она спала в одной комнате со своими родителями во время летнего отпуска. В этих случаях она могла видеть происходивший между ними коитус. Последствия этого легко было установить с помощью простого внешнего наблюдения, даже не прибегая к анализу. Летом, во время которого она имела первый опыт такого наблюдения, в ней произошли заметные перемены в неблагоприятную сторону. Анализ показал, что именно картина полового акта ее родителей способствовала возникновению у нее невроза в его развитой форме. Он необычайно усилил ее чувства фрустрации и зависти по отношению к родителям и дал сильный толчок ее садистским фантазиям и враждебным побуждениям, направленным против их сексуального удовлетворения[23].
Навязчивые симптомы у Эрны объясняются следующим образом[24]. Навязчивый характер сосания пальца происходил от фантазий, в которых она сосала, била и пожирала отцовский пенис и материнские груди. Пенис заменял собой всего отца, а груди всю мать[25]. Кроме того, как мы видели, голова представляла в ее бессознательном пенис и, соответственно, битье головой об подушку — движения ее отца во время коитуса. Она говорила мне, что ночью она начинает бояться грабителей и воров сразу же, как только перестает «стучаться» головой. Таким образом, она освобождалась от страха с помощью отождествления себя с объектом этого страха.
Структура ее навязчивой мастурбации была очень сложной. Она различала разные ее формы: стискивание своих бедер, которое она называла «выравниванием»; качающиеся движения, о чем я уже упоминала, называемые «лепкой», и вытягивание клитора, называемое («буфетная игра»), когда она «хотела вытащить что-то очень длинное». В дальнейшем она осуществляла давление на свою вагину с помощью протягивания уголка простыни между бедрами. В этих различных формах мастурбации проявлялись разные формы идентификации в зависимости от того, играла ли она в сопутствующих фантазиях активную роль своего отца или пассивную — матери, или обе сразу. Эти фантазии Эрны, имевшие сильную садо-мазохистскую окраску, обнаруживали прямую связь с той сценой, которая положила этому начало, а также с ее первоначальными фантазиями. Ее садизм был направлен против полового акта родителей, а в качестве реакции на садизм у нее появлялись соответствующие фантазии мазохистского характера.
На всем протяжении анализа Эрна мастурбировала этими различными способами. Благодаря успешному переносу, однако, удалось побудить ее к описыванию в промежутках своих фантазий. Таким образом, мне удалось найти причины этой навязчивой мастурбации и тем самым избавить от нее Эрну. Вращательные движения, которые возникли у нее во второй половине ее первого года, происходили от ее желания быть мастурбируемой и возвращали к манипуляциям, связанным с ее отправлениями в младенчестве. Был период в анализе, во время которого она в своих играх самыми разными способами изображала соитие своих родителей и потом давала выход всей своей ярости, вытекающей из пережитой фрустрации. По ходу этих сцен она ни разу не пропустила ситуации, в которой она укачивала себя в полулежачем или сидячем положении, показывала свои гениталии и со временем даже стала просить меня дотронуться до них и понюхать что-нибудь из них. В это же время она как-то удивила свою мать, попросив ее после ванны поднять одну из ее ног и похлопать или потрогать ее промежность, а сама она при этом приняла позу ребенка, которому припудривают гениталии — позу, давно уже ей забытую. Разъяснение ее качающихся движений привело к полному прекращению этого симптома.
Наиболее устойчивый симптом Эрны — задержка в учебе — был настолько труднопреодолимым, что, несмотря на все свои старания, ей понадобилось два года, чтобы овладеть тем, чему обычно дети учатся за несколько месяцев. Лишь в заключительной фазе анализа удалось существенно повлиять на эту задержку, так что когда я закончила лечение, она значительно, уменьшилась, хотя полностью преодолеть ее не удалось.
Мы уже говорили о благоприятных переменах, имевших место в результате анализа, в отношениях Эрны со своими родителями и в ориентации ее либидо в целом и видели, что это стало возможным только потому, что она оказалась способной сделать первые шаги в сторону социальной адаптации. Ее навязчивые симптомы (мастурбация, сосание пальца, покачивание и т.п.) исчезли, хотя их сила была такова, что они даже вызывали у девочки бессонницы. После окончания лечения ее тревога значительно уменьшилась, и Эрна смогла спать нормально. Прошли также приступы[26].
Несмотря на эти благоприятные результаты, я считала, что анализ никоим образом еще не завершен, и прервать его пришлось лишь по внешним причинам после 575 часов лечения, продлившегося два с половиной года. Чрезвычайная серьезность этого случая выразилась не только в симптомах ребенка, но и в искажениях характера и совершенно ненормальном развитии личности, требовала продолжения анализа с тем, чтобы устранить ряд трудностей, от которых она продолжала страдать. То, что она все еще находилась в очень нестабильном состоянии, было видно по тому, что в моменты сильного напряжения у нее возникали рецидивы ее старых проблем, хотя их выраженность была более слабой, чем первоначально. Поэтому оставалась возможность, что при сильном напряжении или же вступлении в период половой зрелости могло бы произойти возобновление болезни.
Это приводит нас к вопросу первостепенной важности, а именно: когда в случае анализа детского невроза можно сказать, что он завершен. Если говорить о детях в латентном возрасте, то я считаю, что даже их полное благополучие с точки зрения окружающих не может служить определяющим показателем завершенности анализа. Я пришла к выводу, что тот факт, что анализ привел к вполне благоприятным последствиям в развитии в латентный период — какими бы важными они ни были — сам по себе не гарантирует, что и дальнейшее развитие пациента будет вполне успешным. Переход к половому созреванию и дальше к зрелости, как мне представляется, является проверкой того, был ли анализ детского невроза доведен до конца. Как эмпирический факт я могу констатировать лишь то, что анализ гарантирует будущую стабильность ребенку в прямой зависимости от того, насколько он (анализ) способен разрешить тревогу на самых глубоких психических уровнях. В этом и в характере бессознательных фантазий ребенка или же в изменениях, которые произошли в его поведении, следует искать критерий завершенности анализа.
Возвратимся к случаю Эрны. Как уже было сказано, в конце анализа ее мания преследования существенно уменьшилась по частоте проявлений и интенсивности. Однако, по моему мнению, следовало продолжать работу по ослаблению ее садизма и тревоги, чтобы предотвратить возможность вспышек болезни в пубертатный период или в период взросления. Но так как продолжение анализа было в тот момент невозможно, его завершение было отложено на будущее.
Теперь в связи с историей болезни Эрны я бы хотела рассмотреть вопросы общего значения, поскольку некоторые из них впервые возникли в этом случае. Я обнаружила, что большое количество сексуальных тем в анализе Эрны и свобода, которая была предоставлена в фантазиях и играх[27], привели к уменьшению, а не к возрастанию сексуального возбуждения и преобладания сексуальной тематики. Эрна была ребенком, чье чрезмерное сексуальное развитие бросалось в глаза каждому. Не только характер ее фантазий, но и ее поведение и движения были поведением и движениями, свойственными очень чувственным девочкам в период полового созревания. Это особенно проявлялось в том, как провоцирующе она держала себя по отношению к мужчинам и мальчикам. В ходе анализа ее поведение также сильно изменилось к лучшему, и когда он закончился, она стала больше похожей на ребенка во всех отношениях. Далее, в результате анализа ее фантазий с мастурбацией был положен конец реальной мастурбации в ее жизни[28].
22
Здесь мы можем проследить интересную аналогию со случаем, описанным Фрейдом в «Истории детского невроза» (1918). Когда Эрне было пять лет, то есть восемнадцать месяцев спустя после того, как она последний раз видела половой акт между родителями, она вместе с ними навестила свою бабушку и короткое время спала с ними в одной комнате, но не имела возможности видеть их коитус. Тем не менее, каждое утро Эрна удивляла бабушку, говоря: «Папа лежал в постели с мамой и возился с ней там». Рассказ девочки оставался необъяснимым до тех пор, пока ее анализ не показал, что она представила то, что видела в возрасте двух с половиной и забыла, но это событие, тем не менее, оставило отпечаток в ее памяти. Когда ей было три с половиной года, эти впечатления возобновились, но снова были забыты. Наконец, восемнадцать месяцев спустя похожая ситуация (она спала с родителями в одной комнате) возбудила в ней бессознательное ожидание увидеть те же самые события и пробудила предыдущие переживания. В случае Эрны первоначальная сцена претерпела полное вытеснение, но впоследствии она была реактивирована и мгновенно всплыла в сознании.
23
В своей работе «Задержка, симптом и страх» (1926) Фрейд показал нам, что именно количество имеющейся тревоги определяет начало невроза. По моему мнению, тревога высвобождается деструктивными Тенденциями, так что начало невроза является, по сути, следствием резкого увеличения таких деструктивных тенденций. В случае Эрны именно возросшая ненависть, вызвавшая тревогу, и привела к болезни.
24
Анализ также вскрыл сильную склонность к меланхолии, связанную с ее болезнью. Во время анализа она все время жаловалась на странное чувство, которое ее посещало. Она говорила, что иногда сомневается, не животное ли она. Было доказано, что это ощущение определялось ее чувством вины за каннибальские побуждения. Ее депрессия, которую она обычно выражала словами «Что-то мне не нравится в жизни», как было показано в ходе анализа, оказалась подлинным
25
Ср. Абрахам, «Краткий очерк развития либидо» (Abraham, A Short Study of the Development of the Libido, 1924), часть II.
26
Последний раз я получала сведения об Эрне через два с половиной года после анализа, и эти улучшения уже закрепились.
27
Я подчеркнула в другом месте, что анализ ребенка, как и взрослого, должен проводиться с осторожностью, но критерии должны быть другими. Например, принимая участие в играх и фантазиях ребенка, аналитик на самом деле доставляет ему большее удовлетворение, чем взрослому пациенту, хотя вначале это кажется не так. Ибо игра — это естественная форма самовыражения ребенка, так что участие аналитика в ней не отличается по характеру от того внимания, с которым он следит за словесным самовыражением взрослого пациента, описывающего свои фантазии. Более того, необходимо помнить, что удовлетворение, которое дети получают в своем анализе, является большей частью воображаемым. Эрна на самом деле регулярно мастурбировала во время сеансов на протяжении определенного периода времени. Но она является исключением. Мы не должны забывать, что в ее случае навязчивая мастурбация присутствовала в том же объеме, в каком она обычно мастурбировала все время, иногда даже в присутствии других людей. Когда принуждение существенно уменьшилось, аналитическая ситуация привела к прекращению мастурбации во время сеансов и свелась к простому воображению мастурбации в фантазиях.
28
Под этим я подразумеваю прекращение у нее чрезмерной мастурбации и мастурбации в присутствии других людей, коренившейся в принуждении, а не прекращение мастурбации вообще.